在本文中，HPN密切关注手术后疼痛管理的复杂性，为什么会出现这种情况，以及医疗保健提供商如何保证患者安全。我们提供来自麻醉患者安全基金会（APSF），医疗仪器促进协会（AAMI）基金会，医生与患者健康与安全联盟（PPAHS）以及其他有关此挑战和潜在解决方案的见解。1,000太多了有许多组织和个人一直在努力对付与阿片类药物引起的呼吸抑制有关的不良事件和死亡。这些小组由多个利益相关者组成，包括麻醉师，外科医生，护士，呼吸治疗师，药剂师和制造商。有些人一直在倡导提高这个地区的患者安全性十多年。马克A.华纳麻醉患者安全基金会（APSF）主席Mark A. Warner医师表示：“我们知道美国每年有超过1000人在术后期间出现缺氧事件。“这些缺氧事件可能导致心脏骤停，脑损伤甚至死亡。患者手术成功，接受术后止痛药物治疗，入睡，并且在一些情况下，从未醒来。问题是，'我们可以在围手术期做些什么来预防这种情况？'“医疗健康与安全医疗患者联盟（PPAHS）董事会成员Kenneth Rothfield医学博士，圣文森特医疗集团首席医疗与质量官员，Ascension Health副总裁，讲述了一名42岁的前海军工程师死于阿片类药物引起的呼吸抑制在选择性肩部手术后。患者的遗tells在YouTube上的患者安全运动视频中讲述她的故事（https://youtu.be/dH9agqZRdXw）。肯尼思罗斯菲尔德罗斯菲尔德说：“这非常悲惨，因为这不是一个在生命结束时的老年人，或者是一个患有严重疾病的人 - 这是一个健康的年轻人，他不必要地死去了。” “他诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停，以及显着的阿片类药物敏感性。尽管有这样的历史，但他在未受监控的环境中接受了过量的dilaudid术后手术，后来被发现死在床上。“在2012年8月8日的哨兵事件警报中，联合委员会解决了在医院中安全使用阿片类药物的问题。它报告说，在医院发生的与阿片类药物有关的不良药物事件（包括死亡）中，并向其哨点事件数据库（2004-2011）报告：
47％是错误的剂量用药错误
29％与患者监护不当有关
11％与其他因素有关，包括过量用药，药物相互作用和药物不良反应。2
2014年3月14日的备忘录“医院用药管理的要求，特别是静脉注射（IV）药物和接受静脉注射阿片类药物的患者的术后护理”中，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）公开承认这一问题，指出：“每年在医院都会发生严重的不良事件，包括死亡，与使用静脉注射阿片类药物有关。阿片类药物引起的呼吸抑制导致患者死亡，可能通过适当的不良事件风险评估预防患者死亡，并经常监测患者的呼吸频率，氧气和镇静水平。静脉注射阿片类药物的医院患者可能被安置在生命体征和其他监测通常不像麻醉后恢复或重症监护室那样频繁进行的单位，这增加了患者可能出现呼吸危害的风险，而这种风险尚未立即得到认可和治疗。 “ 3罗斯菲尔德说：“医院首席财务官不会承认在他或她的分类账中设置一条线，表明有多少资金用于处理可预防死亡的后果，”罗斯菲尔德说。“但是任何没有投资技术和培训前线员工来解决这个问题的组织都会在账本中列出这个项目 - 它可能是隐形的，但它仍然存在。”术后疼痛管理选项根据PPAHS理事会成员弗兰克·弗雷迪克（Frank Overdyk），医学博士，医学博士53％在医院接受静脉注射阿片类药物，其中一半患者也接受镇静剂。他指出，服用阿片类药物的患者在他/她的住院期间遭受心脏骤停的机会几乎增加了两倍，如果该患者与阿片类药物一起接受镇静剂，他/她心脏骤停的风险增加超过三倍。42002年，佛罗里达州的一位律师请Overdyk就一例在胆囊手术后死于医院的一名34岁的两名母亲进行咨询。从表面看来，患者可能已经服用过量的阿片类止痛药。在听说律师有一个文件柜充满类似案件后，Overdyk成为调查和预防这类死亡的声音倡导者。Overdyk说：“这是一个巨大的问题，我们无法准确量化这个问题的原因是因为类阿片死亡并没有留下非常明显的痕迹。“在美国，每年大约有200,000名患者在医院中遭受心脏骤停，几乎70％的患者患有低氧性脑损伤或死亡。在20万名心脏骤停患者中，约80,000人发生在病房。这些包括已经接受过手术并且没有其他医学问题的患者。所以发生了什么事？”华纳解释了美国麻醉医师协会（ASA）和APSF如何与美国食品和药物管理局（FDA）以及制药厂商合作，鼓励开发新的不引起呼吸抑制的阿片类和非阿片类制剂。这两个组织以及其他麻醉和外科学会也支持术后疼痛管理策略的制定，以减少手术后使用阿片类药物和阿片类药物引起的呼吸抑制的风险。“通过多模式药物治疗技术，我们可以用其他药物来补充阿片类药物，我们可以用越来越少的阿片类药物治疗疼痛，”他说。“例如，一名护士可以与非阿片类药物一起给予较小剂量以补充吗啡，而不是给予患者大剂量的吗啡。我们可以使用区域神经阻滞来帮助降低疼痛的总体水平，从而减少阿片类药物的需求。“一些人认为医院提供者和系统医院消费者评估（HCAHPS）调查中的疼痛管理问题已导致医院中类阿片使用的增加。在2016年7月6日的新闻稿中，美国健康和人类服务部（HHS）解释了“许多临床医生报告称，过度注射阿片类药物会产生压力，因为HCAHPS调查疼痛管理问题的分数与医院向医院支付的费用相关。”作为回应， CMS建议从医院支付评分计算中去除HCAHPS调查疼痛管理问题。五Halyard Health公司急性疼痛总经理Roger Massengale说：“有效的疼痛管理开始于手术前。“在到达医院之前为患者提供全面的教育，使他们事先准备好切合实际的预期，从而顺利解决问题。患者接受疼痛治疗方案的教育，以及如何更好地管理术后疼痛，有助于最大限度地降低并发症风险和治疗后疼痛的再住院风险.6,7“他补充说：”用于疼痛管理的多模式技术，包括与非阿片类手术后疼痛泵一起使用神经阻滞，可以帮助减少手术后的再住院时间和停留时间。“ “积极耐心的使用交际监测工具提供了额外的资源，使医生能够实时解决疼痛管理问题，避免不必要的急诊室就诊。”Halyard Health的ON-Q * TRACHalyard Health的ON-Q * TRAC是一种在线患者参与平台，旨在通过提供实时患者反馈帮助医生和医院提供更好的术后患者护理。患者在手术前加入平台，并被邀请在手术前至手术后90天的各个时间间隔通过可在桌面或移动设备上完成的用户友好调查提供信息。基于这种患者输入，医生能够追踪患者的疼痛水平以及对他们的治疗和护理的满意度。医院管理员可以使用ON-Q TRAC的聚合仪表板，通过允许他们检测和分析数据，快速确定趋势并快速调整协议，以确保跨程序满足一致的护理标准，从而减少再入院。持续的患者监护在整个医疗保健行业，个人和组织都表示需要持续监测普通护理地板上的手术后患者的呼吸状态，最常见的是通过脉搏血氧仪和/或二氧化碳监测仪。尽管在术后定期对呼吸抑制低风险患者进行呼吸状态抽样检查是标准做法，但未检测到危险因素（如睡眠呼吸暂停，阿片类药物敏感性）的患者或那些已经给予过量剂量的阿片类药物，可能在这些检查之间发生危险或致命的缺氧事件。该协会对医疗器械的的进步（AAMI），全国联盟，以促进对阿片类药物的患者的连续监测，包括17个组织“致力于消除病人的伤害和死亡是由于阿片类药物引起的呼吸抑制。”该基金会的目标是“教育和鼓励医院通过对肠道阿片类药物的患者连续监测。” 8
根据AAMI基金会执行董事兼AAMI患者安全计划高级副总裁Marilyn Neder Flack的说法，许多医疗机构由于各种因素没有对所有手术后患者实施连续监测。她说：“人们会说，没有大规模，多地点，数百万美元的临床试验来证明持续监测可以挽救生命。但是，查看文献并查看他们自己的患者数据的人说，你不需要随机试验，因为据了解，目前在预定的时间间隔评估患者生命体征的做法仍然错过了正在恶化的患者。除非你持续监测所有手术后病人，否则你不会抓住每个人。你如何选择哪些患者可能会穿过裂缝？“Neder Flack表示，一些医院开始考虑如何对所有手术后患者实施持续监测，但他们不知道使用哪种技术 - 脉搏血氧仪，二氧化碳图或其他技术。其中一些问题包括患者手指脱落的脉搏血氧饱和度传感器或呼吸抑制的晚期指标 - 低氧饱和度（SPO2），特别是当患者接受补充氧气时。虽然测量二氧化碳过期水平的二氧化碳监测是衡量呼吸抑制程度的一个更敏感的指标，使护士能够尽早赶上呼吸窘迫患者，但患者抱怨说适合鼻子的二氧化碳图采样线不适合佩戴或监测系统产生的数据可能会让照顾者感到困惑。Neder Flack说：“我们不告诉医院使用哪种技术。“如果他们使用脉搏血氧仪，他们可能会在稍后保存患者，但仍可以挽救。如果他们选择使用二氧化碳监测仪，那么护士应接受培训并给予时间，向患者解释如果他们没有佩戴取样线，那么他们可能会有严重的伤害或死亡。现在大多数医院都有足够的脉搏血氧仪来提供持续监测，所以我给他们的信息就是 - 只要做就可以了。“Overdyk听说一些医院说，对普通护理地板的连续监测太昂贵了。他对他们的回应是：“目前，一家领先的学术医院每个病人花费大约22美元用于连续脉搏血氧监测。为确保病人活着走出医院，费用太多了吗？此外，如果美国的每家医院决定明天实施持续的脉搏血氧仪监测，那么业务量将会进一步降低这个价格。“华纳指出，APSF如何与医疗设备制造商合作，鼓励他们开发多参数监护仪，这些监护仪不仅可以测量氧饱和度，还可以测量其他呼吸定量指标。“我们想知道病人的呼吸速度是否足够快，”华纳说。“我们很想知道患者的二氧化碳水平，因为如果这种情况升高，我们肯定知道存在问题。”据Nonin Medical的产品营销经理Brian Kane介绍，SenSmart Model X-100通用血氧测量系统是第一个同时提供脉搏和区域血氧测量的系统，并且设计用于在将来提供更多参数。它提供了脑血氧测定（rSO2），脉搏血氧仪（SpO2）和脉率值的实时决策的并排视图。凯恩说：“医院可以通过无创监测心脏手术期间和之后的脑组织氧饱和度来保持患者的安全和舒适。” “例如，Nonin的SenSmart rSO2 / SpO2氧合系统可用于对各种环境中的新生儿，儿科和成人患者进行抽查或连续监测，如急诊室，手术室或手术恢复区。避免大脑去饱和的频率和持续时间也被证实可以降低中风和术后认知功能障碍的发生率[ 9]，并减少患者的住院时间。“ 10Nonin Medical的SenSmart X-100型通用血氧测量系统警报疲劳的挑战一个联合委员会的2017年医院全国患者安全目标“为实现改进，以确保医疗设备的报警听取和回应的时间。” 11当被问及有关连续病人监控报警疲劳，Neder弗莱克说，AAMI基金会正处于帮助医院应对这一挑战的第三年。她解释说，在监测似乎处于阿片类药物引起的呼吸抑制低风险的手术后患者时，医院无需为重症监护病房（ICU）的危重患者设置高警报参数。“没有任何借口了，因为我们知道如何减少许多不可操作的警报，”Neder Flack说。“这是一项艰巨的工作，涉及一些警报数据分析，以确定首先应该针对哪些警报，确定新的参数设置，以减少不可操作的警报，但仍然通知临床医生何时发生真正的可操作事件，试行改变，改变，建立何时和由谁改变设置的政策和协议，以及教育护士何时以及如何为特定患者进一步定制新的警报默认值。这不是一项小任务，但我们知道如何去做，而且必须为病人和护理人员的安全做好准备。因此，对于那些胃肠外阿片类药物的健康术后患者，设置连续监测技术报警参数，以便只有当这些患者真正处于危险中时才会停止。我们在我们的成功实现这一目标的医院网站上有例子。可以办到。”Overdyk说：“医院会说脉搏血氧饱和度监测不适合他们的护理工作流程，因为误报率很高。” “是的，如果你像1989年那样设置你的闹钟，那么你会得到很多误报，所以你需要明确你如何设置它们。我们已经发布了许多使用持续监测的医疗机构的数据，并且他们已经管理了工作流程和虚警问题。在警报的灵敏度和特异性之间有一个折衷 - 你要确保你没有太多的误报，但你不能承受任何错误的否定。供应商会同意，如果这是防止发现某人死在床上，每个病人每班有三至五次错误警报并非不合理。“人为因素：临床合作虽然新的疼痛管理技术和技术可以在改善术后患者安全性方面发挥长远作用，但人的因素同样重要，如果不是更重要的话。2011年，华纳等公司发起了一项倡议，建立医疗保健研究和质量机构（AHRQ）定义的“医疗之家”的围手术期版本。12 APSF将此定义为“围手术期手术之家”，即“整个围手术期连续性以患者为中心，系统化设计的护理路径”。“当患者来接受手术治疗时，所有涉及他们护理的人员 - 外科医生，护士，麻醉师，其他麻醉专业人员，药剂师，呼吸治疗师和其他人 - 都会在不同的时间以不同的方式参与进来。所有供应商对于连续性护理都有不同的责任，“华纳说。“目前在整个围手术期没有人协调病人护理。我们建立了围手术期手术之家，作为让所有参与患者围手术期经验的人员系统地共同合作改善护理和安全的方法。“华纳解释了在围手术期家庭的概念中，如何选择一个人（例如麻醉师，外科医生，护士，医院工作人员或其他领导者）在整个围手术期协调所有参与病人护理的人员，以便他们可以共同提供标准化，安全和令人满意的体验。通过这种方法，医疗保健提供者可以避免医疗失误（例如，未能执行药物或测试）和医疗失误（例如药物过量）。这可以更好地监测患者，以尽量减少不良事件（如缺氧，血栓栓塞和肺栓塞）的风险。“我们认为，这是一个急功近利的地方 - 如果你打算把钱投入到提高围手术期安全性的地方，那就是在整个外科连续治疗过程中开发多学科团队和标准化流程，不会掉线，“华纳说。“如果我是病人，我希望确保每个人在整个过程中都关心我，关注我的安全和外科护理的成功。