2017年2月13日
医学博士Brian Tiep; Brian Carlin博士
说再入院对于医院来说代价高昂是一种轻描淡写。在全国范围内，超过一半的医院将在下一年支付5.28亿美元医疗保险罚款。虽然自2010年处罚后，全国平均再入院率下降8％，但仍然不够。患者要么没有获得关于如何在医院外管理病情的明确信息，要么没有按照他们提供的信息进行跟踪。估计有2,400万美国人患有慢性阻塞性肺病（COPD），这一点尤其如此。如果没有适当的预防和主动干预，住院风险 - 可能以ICU或呼吸机结束 - 更大。研究表明，COPD恶化不仅占COPD服务费用的一半以上，而且还占到大部分住院人数。如果医院希望进一步降低再入院率和降低惩罚成本，患者必须接受培训并得到终身管理的支持，而不仅仅是通过疾病的急性方面。教育，培训和加强=预防大多数住院治疗加重是可以避免的。虽然许多医疗保健机构都有方案来治疗COPD的急性方面，但他们的支持慢性方面的出院后方案通常不足。例如，家访显示急性加重后可降低再次入院风险 ; 不幸的是，这些访问通常不是由医院提供或由提供者报销。作为治疗慢性阻塞性肺病患者数十年的肺科医生，我们亲眼目睹了连续性护理方法如何减少或消除急性加重所致的再住院需求。例如，在加利福尼亚州Upland的呼吸疾病管理研究所进行为期15年的临床试验（参见附加研究.pdf）的过程中，在每月的医生办公室就诊期间，COPD患者接受了肺康复技能的教育，培训和再培训。这些技能 - 包括从如何正确使用吸入器到如何识别恶化迹象等 - 都一直由患者实施，并得到医疗保健提供者的加强。试验中的患者还获得了加速急救行动计划，所以如果他们遇到“突发事件”结果？尽管患有慢性疾病，但接受持续护理模式的患者表现很好。这种连续护理模式的教育，培训和加强病人的生命被证明可以将COPD恶化的入院率限制在4％，而对照组的住院率为27％。在一项单独的试验中，宾夕法尼亚州西部地区的 23家医院为需要补充氧气的COPD患者提供了类似的教育门诊方法。在26个月的时间里，这些患者在出院后30天内接受了呼吸治疗师的三次面对面访问。他们被教授行为修改和基本管理技能。一些患者每周与护理协调员打电话。这个项目在减少再入院方面也取得了成功 - 他们从平均25％下降到5％。这两项研究都表明，如果COPD患者从急性期到疾病的慢性期无缝过渡，大多数“突发事件”的住院治疗实际上是可以避免的。患者参与是至关重要的目前大多数门诊和家庭护理模式都严重依赖药物和设备来帮助COPD患者治疗这种疾病。然而，他们错过了一个重要部分 - 个体患者的生活方式和承诺水平。虽然交叉连续教育，培训和强化可以帮助减少和/或预防COPD再入院发生，但患者还必须积极参与疾病的监测和管理。这确实是以患者为中心的护理的定义。在COPD患者出院后，通常关键的治疗步骤将通过裂缝进行。例如，患者可能无法正确服用药物。他们可能没有氧气。许多人不运动。他们可能已经开始再次吸烟。所有这些因素都可能导致恶化，这可能导致住院治疗。这就是为什么为每个患者个体化护理是必要的。虽然症状可能相似，但每位COPD患者的情况都不相同。通过将以下内容纳入以患者为中心的护理方法，医疗服务提供商可以为患者提供必要的工具，以积极参与他们自己的护理：- 日常仪式 - 责任和日常活动清单管理COPD需要患者采取一致的行为。由于许多人不记得他们在返回家时所教的内容，因此向患者提供教育材料是不够的，因为他们在医院急剧发作。在他们出院后，他们也应该得到一份责任和日常活动清单，我们称之为每日仪式。这份清单可以根据患者个人的认知，家庭和财务方面的考虑和需求特别定制。此外，在整个护理过程中跟随病人的COPD协调员（例如护士或呼吸治疗师）的出现可以帮助确保由多位医生开具的药物得到调和，并且病人知道适当的剂量和频率。他们还可以实时看到是否有任何步骤被错过，并可以相应地进行调整。每日仪式还可以包括日常锻炼，这可以帮助修复。虽然运动本身不能逆转COPD，但它一直是疾病管理的重要组成部分，而且可以早日识别“突发事件”。-适当的设备充足的氧气设备，呼吸道清除设备，定量吸入器垫片和脉搏血氧仪可以帮助患者解放更积极的生活方式，同时自信地管理他们的疾病。（一项独立研究通过模拟COPD患者的现实生活状况测试了三种流行品牌的脉搏血氧仪的准确性，其研究结果可以在这里找到。）除了为患者提供正确的知识外，还需要适当的设备和如何使用它的培训。与服用口服药物的其他患者不同，大多数COPD疗法都是吸入性的。因此，患者需要知道如何正确施用它们。- 快速行动计划时间对于COPD的管理至关重要，特别是当涉及到恶化时。患者等待服用药物或寻求治疗“爆发”的时间越长，其破坏性就越大。实质上，“时间就是组织”。这就是为什么早期干预对于成功避免复发至关重要。如果加重早期发现并迅速治疗，研究表明可避免住院。应该教导患者如何快速识别恶化或复发的警告信号，并且在发生疾病时给予明确的快速反应过程。例如，如果他们开始注意到他们在相同程度的运动中感受到更多呼吸短促和/或他们的痰液有变化，那么他们的“快速行动计划”就会启动。这个计划阐明了什么患者应该做什么，服用什么药物以及打电话给谁。通过迅速采取这些积极措施，患者可以学会每天24小时与他们的疾病生活并自信地照顾自己，在恶化失控之前他们最终返回医院。连接“断开”最终，通过采用连接“断开连接”的策略，可以减少重新接入。如果我们能够解决生理和行为患者对急性加重的反应，并通过协调团队和以患者为中心的护理方法来管理疾病的急性和慢性方面，我们可以改善预后，降低人均成本并帮助COPD患者活得更充实，更积极的生活。所有这些问题都在COPD STEP新计划中解决，我们与其他医疗专业人员一起合作。